Tiesą sakant, SOAP įrašai yra įrankis, kurį sveikatos darbuotojai naudoja pacientų medicininiams įrašams įrašyti ir, jei reikia, informuoti kitus medicinos darbuotojus. Visų pirma SOAP įraše turi būti užpildyti keli skyriai, būtent subjektyviojo (S), tikslo (O), vertinimo (A) ir planavimo (P) skyriai. Kadangi vėliau SOAP įrašai bus perkelti iš vieno medicinos specialisto kitam, pildydami juos įsitikinkite, kad naudojate aiškią ir aiškią kalbą. Pateikdami tikslią informaciją apie paciento diagnozę ir sveikatos būklę, jūs neabejotinai padėsite pacientui gauti geriausią gydymą!
Žingsnis
1 dalis iš 5: Subjektyviosios dalies užpildymas
Žingsnis 1. Paklauskite paciento simptomų
Paprašykite paciento pasidalyti savo skundais, kad galėtumėte nustatyti simptomus, kuriuos jie patiria. Iškaskite informaciją apie pagrindinį paciento skundą ir nedelsdami įdėkite jį į SOAP įrašo viršuje. Pagrindinis paciento skundas arba vyriausiasis skundas (KK) gali padėti kitiems medicinos darbuotojams išanalizuoti paciento būklės struktūrą, apibendrintą SOAP įraše.
- SOAP pastabų subjektyviame skyriuje turite užrašyti įvairius paciento simptomus ir visas paciento gydymo formas.
- Kai kurios dažniausiai pasitaikančios medicininės problemos, su kuriomis susiduria pacientai, yra krūtinės skausmas, sumažėjęs apetitas ir dusulys.
- Jei norite, papildomos informacijos taip pat galite paprašyti paciento partnerio ar giminaičio.
Patarimas:
Jei pacientas skundžiasi keliais simptomais vienu metu, daugiau dėmesio skirkite simptomui, kurio aprašymas yra išsamiausias, kad būtų galima nustatyti pagrindinį skundą.
2 veiksmas. Naudokite akronimą OLDCHARTS, kad gautumėte naudingos informacijos iš pacientų
Tarptautiniame medicinos pasaulyje OLDCHARTS yra mnemoninė sistema, naudojama medicinos personalo, kad prisimintų klausimus, kuriuos reikia užduoti pacientams. Uždavę pagrindinius klausimus, apibendrintus OLDCHARTS, užrašykite paciento atsakymus, kad būtų geriau tvarkomi MUILO įrašai. Konkrečiai, OLDCHARTS yra akronimas, reiškiantis:
- Pradžia: Kada pacientas pirmą kartą pajuto pagrindinį skundą?
- Vieta: Kur yra pagrindinis paciento skundas?
- Trukmė: kiek laiko pacientas jautė pagrindinį skundą?
- Apibūdinimas: kaip pacientas apibūdintų savo pagrindinį skundą?
- Lengvinantys ar sunkinantys veiksniai: ar yra veiksnių, kurie pagerina ar sustiprina pagrindinį paciento skundą?
- Spinduliuotė: ar pagrindinis paciento skundas atsiranda tik vieną kartą, ar jie atsiranda su pertrūkiais?
- Laikini modeliai: ar pagrindiniai skundai visada atsiranda tam tikru laiku?
- Sunkumas: Kokia yra skalės skalė nuo 1 iki 10 (blogiausia-10)?
Žingsnis 3. Įtraukite paciento šeimos istoriją ir (arba) ligos istoriją
Paklauskite, ar paciento šeimoje yra medicininė ar chirurginė istorija. Jei taip, nurodykite paciento diagnozės datą ir (arba) operaciją atlikusio gydytojo vardą. Tada taip pat nustatykite, ar paciento šeima turi panašią būklę, kad patvirtintumėte ar pašalintumėte genetinių problemų galimybę.
Įsitikinkite, kad įtraukėte tik pacientui svarbias detales. Kitaip tariant, neįtraukite išsamios paciento šeimos ligos istorijos, jei informacija nėra svarbi
Žingsnis 4. Įtraukite paciento šiuo metu vartojamo vaisto pavadinimą ir (arba) tipą
Paklauskite, ar pagrindiniam skundui gydyti vartojami nereceptiniai ar receptiniai vaistai. Jei yra, atkreipkite dėmesį į vaisto pavadinimą, vaisto dozę, kaip vartoti vaistą ir vaisto vartojimo dažnumą. Jei pacientas vartoja kelis vaistus, parašykite juos po vieną.
Pavyzdžiui, galite parašyti: 200 mg ibuprofeno, vartojamo per burną kas 6 valandas 3 dienas
2 dalis iš 5: Tikslų pildymas
Žingsnis 1. Užrašykite paciento gyvybinius požymius
Patikrinkite paciento pulsą, kvėpavimą ir kūno temperatūrą, tada įrašykite rezultatus į MUILO įrašą. Jei rezultatas yra didesnis arba mažesnis už įprastą ribą, dar kartą patikrinkite, ar rezultatas tikrai tikslus. Atminkite, kad gyvybiniai požymiai turi būti matuojami taikant teisingą metodą, kad kitas medicinos personalas iš karto suprastų tai vienu žvilgsniu.
SOAP įrašo tikslų skyrius nurodo duomenis, kuriuos matuojate ir renkate iš pacientų
Žingsnis 2. Užsirašykite įvairią informaciją, gautą iš fizinio patikrinimo rezultatų
Ypač išnagrinėkite paciento skundo sritį, kad galėtumėte įrašyti išsamius saugos rezultatus į SOAP įrašą. Užuot užsirašę paciento simptomus, ieškokite objektyvių požymių per fizinės apžiūros procesą. Galiausiai grįžkite prie to, kad įsitikintumėte, jog SOAP užrašų turinys yra tikrai aiškus ir tvarkingas, kad skaitydami nesuklaidintumėte kitų medicinos darbuotojų.
Pvz., Vietoj to, kad rašytumėte „pilvo skausmas“, galite parašyti „skausmas apatinėje pilvo dalyje, kai spaudžiama sritis“
Patarimas:
Rekomenduojama savo pastebėjimus užsirašyti į atskirą lapą, kad SOAP įrašo turinys būtų tvarkingas ir gerai valdomas.
Žingsnis 3. Išvardykite paciento atliktų specialių tyrimų rezultatus
Nors tai tikrai priklauso nuo skundo sunkumo, gali tekti atlikti papildomus tyrimus, tokius kaip rentgeno ar kompiuterinė tomografija (KT). Jei pacientui atliekami papildomi tyrimai, įsitikinkite, kad rezultatai yra įtraukti į SOAP įrašą, nes tai gali turėti įtakos jų gydymo procesui vėliau.
Pridėkite nuskaitymo rezultatus, nuotraukas ir (arba) paciento tyrimo duomenis iš laboratorijos, kad kiti medicinos darbuotojai taip pat galėtų juos pamatyti
3 dalis iš 5: Vertinimo skyriaus užpildymas
Žingsnis 1. Užrašykite visus paciento sveikatos būklės pokyčius
Jei pacientas konsultavosi su jumis arba matė kitą medicinos specialistą, tikėtina, kad jau yra MUILO įrašų, kuriuose įrašoma jų ligos istorija. Kitas jūsų uždavinys - nustatyti paciento medicininių skundų pokyčius, tada atkreipti dėmesį į neigiamą ar teigiamą ankstesnio paciento gydymo metodo poveikį.
Pavyzdžiui, jei pacientas anksčiau gavo antibiotikų receptą, atkreipkite dėmesį į paciento patinimo sumažėjimą
2 žingsnis. Išvardykite paciento sveikatos problemas pagal svarbą
Jei pacientas turi kelis skundus vienu metu, pabandykite juos išvardyti pagal jų sunkumą, o sunkiausias skundas yra sąrašo viršuje. Jei sunku nustatyti rimčiausią problemą, pabandykite paklausti paciento skundo, kuris labiausiai jaudina pacientą.
Žingsnis 3. Išvardykite visas jūsų nustatytas diagnozes
Jei jums pavyksta rasti vieną aiškią diagnozę, nedelsdami ją užrašykite po paciento problema. Jei kiekvienos problemos priežastis yra skirtinga, išvardykite visas priežastis, dėl kurių ieškote labiausiai tikėtinos diagnozės. Tada dar kartą perskaitykite informaciją, kurią nurodėte skyriuose „Subjektyvus“ir „Tikslas“, kad įvertintumėte labiausiai tikėtiną priežastį.
Jei jums sunku nustatyti pagrindinę priežastį, pabandykite pateikti logiškų spėliojimų, pagrįstų visais rastais duomenimis
Patarimas:
Jei įmanoma, nustatykite vieną diagnozę, apimančią kelias problemas vienu metu. Taip pat išvardykite įvairias sveikatos sąlygas, kurios gali sąveikauti viena su kita.
Žingsnis 4. Išvardykite priežastis, dėl kurių buvo nustatyta kiekviena diagnozė, remdamiesi informacija, apibendrinta skyriuose „Subjektyvus“ir „Tikslas“
Jei pacientas vienu metu turi kelias diagnozes, nepamirškite pateikti specialių pastabų, jei kuri nors diagnozė jaučiasi prieštaringa.
Visada pateikite kiekvienos diagnozės aprašymą, kad kiti medicinos specialistai žinotų jūsų sprendimo pasirinkti tam tikrą gydymo metodą priežastis
4 dalis iš 5: Planavimo skyriaus pildymas
Žingsnis 1. Įtraukite informaciją apie visas tyrimo formas, kurias pacientas turi atlikti
Dar kartą perskaitykite diagnozę, kurią parašėte SOAP įrašo skyriuje „Vertinimas“, ir nustatykite, ar diagnozei patvirtinti reikia atlikti papildomus tyrimus. Visų pirma pagal svarbą išvardykite visas tyrimo formas, atitinkančias kiekvieną diagnozę.
- Pavyzdžiui, norint nustatyti pagrindinę medicininės problemos priežastį, gali tekti atlikti kompiuterinės tomografijos procedūrą arba rentgeno tyrimą.
- Įtraukite informaciją apie veiksmus, kurių pacientas turi atlikti atlikęs specialų tyrimą, jei rezultatai teigiami arba neigiami.
Žingsnis 2. Užsirašykite bet kokią terapiją ar gydymo metodą, kurį pacientas turėtų išbandyti
Jei manote, kad pacientui reikia reabilitacijos, pavyzdžiui, psichinės ar fizinės terapijos, nepamirškite įtraukti šios informacijos. Kita vertus, jei pacientui reikia vartoti tik gydytojo paskirtus vaistus, tiesiog nurodykite reikalingų vaistų tipą kartu su dozėmis ir gydymo trukme.
Kartais, jei paciento būklė yra pakankamai sunki, reikia atlikti chirurgines procedūras
3 žingsnis. Jei reikia, įtraukite siuntimą konsultuotis su specialistu
Jei pacientui reikalingas gydymo būdas ar gydymas neatitinka jūsų žinių srities, įtraukite siuntimą pas gydytoją specialistą, kurį pacientas turi aplankyti. Visų pirma rekomenduokite kiekvienos diagnozės atveju atitinkamo specialisto vardą, jei nenustatyta konkreti priežastis, kad pacientas žinotų, kur eiti toliau.
5 dalis iš 5: SOAP įrašo formato nustatymas
Žingsnis 1. Užrašo pradžioje nurodykite paciento amžių, lytį ir skundus
Pačioje SOAP įrašo viršuje nurodykite paciento amžių ir lytį, o po to - medicininį skundą. Tokiu būdu kitiems medicinos specialistams tereikia vieną kartą pažvelgti į jūsų įrašus, kad būtų galima nustatyti paciento medicininę diagnozę ir galimą gydymą.
Pavyzdžiui, galite parašyti: „45 metų moteriai skauda apatinę pilvo dalį“, kad atidarytumėte MUILO užrašą
Žingsnis 2. Įsitikinkite, kad SOAP įrašo turinio tvarka yra teisinga
Tai reiškia, kad visa informacija apie pacientą, kurią gaunate, turi būti įrašyta Subjektyvus-objektyvus-vertinimo-planavimo formatu. Taigi kiti medicinos darbuotojai, perskaitę užrašą, nepasimeta. Jei norite, vietoj to, kad užrašinėtumėte sakinio formą, taip pat galite naudoti taškus. Kad ir kokį formatą naudojate, įsitikinkite, kad rezultatai yra aiškūs, glaustai ir lengvai skaitomi.
Iš esmės nėra jokių taisyklių dėl turinio formato ar trukmės, jei SOAP įrašų turinio tvarka yra subjektyvus-objektyvus-vertinimas-planavimas
Patarimas:
Įsitikinkite, kad visos jūsų vartojamos medicininės santrumpos ar žargonas yra lengvai suprantami visų sričių skaitytojams.
Žingsnis 3. Rašykite arba įveskite SOAP užrašus tokiu formatu, kokio reikalauja jūsų darbo vieta
Dauguma klinikų, norėdamos supaprastinti SOAP įrašų pildymo ir platinimo procesą, naudojo skaitmeninę įrašų saugojimo sistemą, naudodamos internetines formas. Tačiau vis dar yra vietų, kuriose darbuotojai turi rankiniu būdu sukurti SOAP įrašus. Įsitikinkite, kad visada laikotės savo darbovietės reikalaujamo formato, kad būtų lengviau valdyti rezultatus.
Patarimai
Tiesą sakant, nėra ilgo ar trumpo SOAP užrašų apribojimo. Svarbiausia, kad užraše turėtų būti visa reikalinga informacija ir jis turėtų būti lengvai skaitomas
Įspėjimas
- Sutvarkykite visas SOAP įrašo dalis, kad jis būtų tvarkingas ir lengvai skaitomas. Tokiu būdu kiti žmonės nesusipainios skaitydami jūsų sukurtą paciento medicininę kortelę.
- Kad kiti nesusipainiotų skaitydami jūsų SOAP užrašus, nenaudokite juose per daug santrumpų ar akronimų.
